Болезнь Крона – подострое или хроническое воспаление пищеварительного тракта, которое локализуется преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальный илеит) и в толстой кишке, а также в аноректальной области. Толстая кишка поражается в 3/4 случаев.
Клиническую картину определяют спазматические абдоминальные боли, диарея, более редкие, чем при язвенном колите, аноректальные кровотечения. Довольно рано возникают описываемые ниже осложнения, которые нередко требуют хирургического вмешательства. Резекция поражённых отделов кишечника, удаление абсцессов или иссечение свищей не влияют на течение болезни и частоту рецидивов. Типичные осложнения – воспалительные конгломератные опухоли, сращения между петлями кишок, энтероэнтеральные свищи, абсцессы.
Уже при первом описании Крон и другие врачи обнаружили “психические побочные явления” у больных и поставили вопрос, не приводит ли к заболеванию или его осложнениям особая личностная ранимость и насколько имеющиеся у больных психические изменения являются вторичными, возникающими как следствие тяжёлого хронического соматического заболевания.
Случай 1.
Пациент 23 лет, студент университета, поступил в психиатрическую клинику зимой 1962/63 г. после суицидальной попытки; в течение 5 мес получал медикаментозное лечение в связи с диагнозом эндогенного психоза и выписан с улучшением. В течение следующей зимы он вновь прошёл трёхмесячный курс лечения по поводу маниакального психотического состояния. Зимой 1964/65 г. лечился несколько месяцев по поводу острого кишечного заболевания, которое вначале расценили как язвенный колит, а затем после гистологического исследования был поставлен диагноз болезни Крона. Психических нарушений в то время не отмечалось. Зимой 1965/66 г. пациент снова лечился стационарно по поводу эндогенной депрессии. При терапии психофармакологическими средствами и, наконец, электрошоками быстро наступило улучшение психического состояния, однако отмечались постепенно нарастающее повышение температуры тела, боли в животе, водянистые поносы, и возобновившееся кишечное заболевание вышло на первый план.
Больной – серьёзный, слегка заторможённый, образованный, интеллигентный мужчина, отлично учившийся в школе и гимназии. Во время обучения в университете на устных экзаменах и особенно позже, во время практики в школе у него появились робость, неуверенность в себе, иногда он подолгу не мог выдавить из себя ни слова. Манифестация психоза и болезни кишечника совпала по времени с устными экзаменами или практикой. Когда эта ситуация стала повторяться, после очередного ухудшения состояния больной предпринял суицидальную попытку, а затем решил отказаться от профессии педагога. Он получил место научного сотрудника в архиве, где нашёл применение своим знаниям и смог заниматься упорядоченной, предсказуемой и надёжной работой. Психотерапевтическое лечение помогло ему принять это решение, что в свою очередь обусловило стабилизацию его состояния. Уже более 20 лет у пациента не было рецидивов психического заболевания, хотя у него сохраняется болезнь Крона, которая привела в 1983 г. к необходимости операции по поводу свища и к резекции кишечника. Последние 10 лет он страдает болезнью Бехтерева, которая имеется у него и в настоящее время. Острых воспалительных проявлений благодаря диете и медикаментозному лечению больше не появлялось.
Случай 2.
Пациентка 24 лет, разведённая, в течение 6 лет страдает массивными поносами. При рентгенологическом исследовании выявлены сужение просвета и утолщение стенок кишечника; имеются многочисленные свищи в нижней части подвздошной кишки. Больная сама заметила, что поносы всегда возникают тогда, когда она возбуждена или когда должна что-то сделать самостоятельно. С болезнью к ней вернулось всё, что она терпела от родителей, в доме которых она живёт и сейчас. После развода с мужем она большей частью находится в общих с родителями комнатах со своим ребёнком. Когда же она начинает тяготиться их опекой, то уходит в собственные комнаты на верхний этаж, но тогда у неё усиливаются поносы.
Пациентка была единственным ребёнком в семье. Её отец, владелец парикмахерской, был ранен на войне, из-за чего часто и подолгу находился в больнице. В его отсутствие мать руководила парикмахерской. Поскольку родители были постоянно перегружены работой, пациентку воспитывала тётка. Она никогда не получала от родителей должного внимания и заботы. В 14 лет она стапа учиться парикмахерскому делу, хотя её собственные желания, о которых она не смела и заикнуться, были совсем другие.
В 17 лет она забеременела от мужа, который был старше её на 3 года. (“Я думаю, что я хотела иметь ребёнка, чтобы уйти из дома”.) Через 3 мес после рождения ребёнка муж должен был отправиться на службу в армию. В это время у неё и появились поносы. Она понимала, что поносы появлялись тогда, когда ей надо было что-то делать самостоятельно, например когда она приближалась к мужу с сексуальными намерениями, поскольку сам он был пассивным и сдержанным. Она подозревала, что у мужа есть другая женщина, что и подтвердилось в последующие годы брака, и, хотя у неё действительно были основания для развода, пережила это она очень тяжело. Она решилась на развод после того, как эта женщина забеременела от её мужа. Примечательно, что больная не в состоянии оставаться одна, но прежде всего не может жить изолированно от окружающих или быть с ними в ссоре (“Я не могу защищаться”, “Я сержусь на себя, когда я живу с кем-то в ссоре”). На втором году терапии она поссорилась с одним из пациентов, и в споре ей удалось защитить себя, но через день у неё развились неуверенность и страх, что она снова поссорится на следующем сеансе, и из-за этого она хотела отказаться от лечения или перейти в другую группу или вообще на индивидуальную терапию. Прошло много времени, прежде чем она научилась преодолевать противоречия в группе, поскольку после успешной первой фазы лечения с положительной установкой на симбиотическую общность во второй фазе работа по дифференцировке и отграничению давалась ей с трудом, болезненно, с небольшими повторными рецидивами.
В описанном случае обращает на себя внимание то, как сильно больная привязана к родителям и дающим ей защиту людям. Она беззащитна, не может добиться признания и ограничивать себя, не способна отстаивать перед людьми свои интересы и добиваться своих целей.
…при третьем пребывании в стационаре было проведено лечение в группе интенсивной психоаналитической терапии, благодаря которой она быстро избавилась от болезненных симптомов. Период стационарного лечения, а также совместное лечение в группе с интенсивным обсуждением проблем она пережила как спасительное для неё время. К моменту выписки у неё было много планов стать самостоятельной в профессии, идти новыми путями, получить образование, чтобы стать помощником врача. Хотя все эти планы не реализовались, это не вызывало у неё рецидива. Через 3 мес. после выписки из больницы она познакомилась с мужчиной, который пробудил в ней большие надежды. Очень скоро она решила прервать групповую терапию в надежде на то, что её новый друг спасёт её. “Он мне пообещал, что сделает меня совершенно здоровой”. Когда эта связь через 4 нед. привела к кризису и распалась, у неё возник тяжёлый рецидив, который вызвал необходимость повторного кратковременного стационарного лечения. Она вернулась в группу, и с тех пор рецидивов не было.
Оставить комментарий